Seguro Auto

Auto Caminhão
Marca/Modelo*:
(Ex: VW Fox City 1.0Mi Total Flex 8V)
Isenção: Não ICMS IPI ICMS e IPI
Alienado: Não Sim

Dados do Veículo

VALOR FIPE

RENAVAM:

PLACA:
 ESTADO:

FABRICAÇÃO:

MODELO:

 CHASSI:

COMBUSTÍVEL:
CÂMBIO:

Proteção(ões) do Veículo:
Alarme Rastreador Bloqueador Trava Carneiro Blindado

Coberturas e Importância Segurada

Cobertura: Total (Colisão, incêndio e roubo)
Parcial (Incêndio e roubo)
Exclusiva RCFV (Terceiros)
Franquia: Reduzida Básica
Dano Material R$:

Danos Pessoais R$:

 APP Morte R$:

APP Invalidez R$:
Proteção Vidros:
Vidros
Retrovisores
Lanternas/Faróis
Despesa Extra: Não Sim
Carro Reserva: Não 07 dias 15 dias 30 dias

Contratação / Apólice

Contrato: Novo Renovação
Preencha apenas se for renovação:
Seguradora atual:
Inicio Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Final Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Houve Sinistro? Não Sim
Classe de Bônus:

Condutores

Relação Segurado
Condutor Principal:		 O Próprio Cônjuge Filho Pai/Mãe
Empregador Outros
Segurado foi vítima
de furto/roubo:		 Não 1x 2x 3x ou mais
CNH Condutor Principal:
Nome Completo
Demais Condutores		 Sexo Estado
Civil		 Data
Nascimento		 Utilização
Semanal
Mas Fem dias
Mas Fem dias
Mas Fem dias
Mas Fem dias
Condutor Principal NÃO reside com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos
Condutor Principal RESIDE com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos
  • Para o perfil deve(m) ser indicado(s) todo(s) o(s) condutor(es) do veículo.
  • Será considerado o principal condutor aquele que dirige por 70% da semana ou mais.
  • Caso haja(m) mais condutor(es) utilizando por mais de 70% da semana, será considerado o condutor mais jovem indicado.
  • As informações devem ser prestadas verdadeiramente e completas.
  • Neste caso a corretora não se responsabiliza por informações falsas ou omissas, e poderão acarretar em sanções previstas em contrato.

Uso, guarda e pernoite

CEP Pernoite: (00000-000)
Garagem Pernoite:
Acesso Garagem: Manual Portão Eletrônico Porteiro/Portaria
Uso:
KM Média Mensal: Até 500 501 à 1499 + de 1500

Segurado:

Pessoa Física Pessoa Jurídica
Nome Completo:
Profissão:
Email:
CPF/CNPJ:
Banco Maior Relacionamento:
Cidade/UF:
Telefone:
Celular:
Data Nascimento: (dd/mm/aaaa)
Estado Civil:
Sexo: Masculino Feminino
Tem Filhos? Não 1 2 3 4 5 Mais de 5
Estuda Atualmente? Não Sim

Pessoa de Contato:

JÁ É CLIENTE DA CORRETORA?
Sim Não
MELHOR HORÁRIO PARA CONTATOS:
Comercial Das 9h às 12h Das 14h às 18h Das 19h às 21h
Falar com*:
Email*:
Cidade/UF:
Telefone:
Celular:
Operadora Celular: TIM VIV0 CLARO OI NEXTEL
SERCOMTEL CTBC AMZ CELULAR
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Observações e/ou Comentários:


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